Ich bin privat versichert und möchte ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen. Die Leistungen werden entsprechend der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Mir ist bekannt, dass einzelne private Krankenkassen oder die Beihilfe die Kosten nicht oder nur teilweise übernehmen.
Ich erkläre mich zur Kostenübernahme bereit.

Patienten können Termine spätestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin kostenlos absagen. Das danach entstehende Ausfallhonorar entfällt ebenfalls, wenn das Nichterscheinen unverschuldet ist.